CPAM : plus d’un million d’euros de fraudes à l’Assurance Maladie dans les Vosges en 2022

Depuis sa création, l’Assurance Maladie a pour objectif de protéger durablement la santé de chacun en agissant auprès de tous. Garantir à chaque individu le libre accès à des soins de qualité est sa mission centrale.

Pour ce faire et afin d’en assurer la pérennité, l’Assurance Maladie se doit de veiller à une utilisation efficiente du système de santé. Concilier « le juste soin au juste coût » est son rôle majeur. Mais pour que ce système doit pérenne, il faut adopter « adopter un comportement responsable tout en luttant au quotidien contre les fraudes, les activités fautives et abusives », explique l’Assurance Maladie.

Malheureusement, de comportements déviants nuisent à l’effort collectif et pénalisent l’ensemble des acteurs. C’est pourquoi ils font l’objet de sanctions efficaces et appropriées. Les fraudes, les activités fautives et abusives sont le fait d’une minorité de personnes. Mais leurs effets sur l’équilibre financier de la protection sociale sont néfastes.

« Leurs montants se chiffrent à plusieurs millions d’euros au plan national et en cela, la vigilance des différents acteurs du système de soins est une priorité » avec des contrôles des CPAM, ou encore une surveillance des décomptes de remboursements par les assurés.

Le montant des fraudes en hausse

En augmentation constante depuis près de dix ans, l’Assurance Maladie a ainsi détecté et stoppé en 2022 un montant de fraudes jusqu’alors inégalé : près de 316 millions d’euros, soit + 44 % comparé à 2021 (219,3 M€) et + 10 % par rapport à 2019, année qui affichait jusqu’ici le montant le plus élevé jamais enregistré (286,8 M€).

Un chiffre qui se confirme en région Grand-Est puisqu’il a atteint un montant de 16,83 millions, soit une hausse de plus de 12,6 % par rapport à 2021. Et dans le seul département des Vosges, c’est plus d’un million d’euros (1 032 586 euros exactement) de préjudices financiers détectés et stoppées.

Lutte contre la fraude

Pour lutter contre les fraudes, l’Assurance Maladie déploie une stratégie renforcée, organisée selon un continuum d’actions :

• l’évaluation pour connaître précisément les risques auxquels le système de santé est confronté ; 
• la prévention par la mise en oeuvre d’accompagnements pour empêcher que la fraude ne se produise ; 
• la détection via l’analyse des données de remboursement par le recours aux techniques de big data ; 
• le contrôle avec un plan d’action comprenant des actions nationales, régionales et locales et le déploiement de task forces sur les fraudes à enjeux. 
• L’étape finale repose enfin sur l’application de sanctions comme notamment le déconventionnement des professionnels de santé, les pénalités financières ou des recours auprès de diverses juridictions.

Dans les Vosges, plusieurs plans d’action sont activés, auprès de toutes les catégories de professionnels de santé et auxiliaires médicaux, des employeurs et des assurés. Par exemple, depuis le début de l’année 2023, différentes opérations de contrôle des transports sanitaires ont été effectués.

Des contrôles inopinés ambulances, VSL et taxis ont été menées aux abords de l’Hôpital Emile Durkheim d’Epinal les 7 avril et 16 juin 2023. Ils s’inscrivent dans le cadre des contrôles du Comité Opérationnel Départemental Anti-Fraude (CODAF) et réunissaient différents partenaires de cette instance dont l’Assurance Maladie des Vosges, les services de Police et l’URSSAF.

L’objectif de ces contrôles est de vérifier que les professionnels effectuant des transports sanitaires respectent les différentes réglementations qui leurs sont applicables. L’Assurance Maladie, dans certains cas, prend en charge les dépenses de frais de transport. Au niveau national, ce sont près de 4,8 milliards d’euros qui ont été remboursés sur l’année 2022. Les dépenses de transport de la CPAM des Vosges s’élèvent quant à elles à 40 049 010 € en 2022. « Ces opérations permettent de veiller au bon versement des deniers publics. Elles seront renouvelées régulièrement », confirme le directeur de la CPAM des Vosges, Pascal Enrietto.

Un Comité Opérationnel Départemental Anti-Fraude (CODAF) est constitué, suite au décret du 25 mars 2010. Il est co-présidés par le Préfet de département et le Procureur de la République du chef-lieu du département, et il réunit les services de l’État (police, gendarmerie, administrations préfectorale, fiscale, douanière et du travail) et les organismes locaux de protection sociale, dont l’Assurance Maladie. Son objectif est d’apporter une réponse globale et concertée aux phénomènes de fraudes, qui concernent les prélèvements obligatoires ou les prestations sociales.

Les sanctions encourues

Les sanctions applicables aux personnes qui fraudent à l’Assurance Maladie ont été renforcées et les sanctions applicables aux personnes qui fraudent à l’Assurance Maladie ont été renforcées et des outils de contrôle permettent désormais une détection plus précoce et plus efficace des fraudes.

Les sanctions encourues peuvent être : 

La récupération financière de la somme indûment perçue doit être remboursée

L’avertissement ou la pénalité financière. Ces deux sanctions peuvent être prononcées par le directeur de la CPAM en plus de la récupération financière. L’avertissement n’est pas symbolique. En effet, en cas de récidive, si un avertissement avait déjà été prononcé, les sanctions sont notablement alourdies. La pénalité financière est prononcée par le directeur de la CPAM, qui en fixe le montant en fonction de la gravité des faits et de la nature des anomalies.

La suite conventionnelle prévue par les conventions nationales régissant les rapports entre les caisses d’assurance maladie et les professions de santé, elle peut être : une suspension temporaire de la prise en charge des cotisations par l’Assurance Maladie ou une suspension pour une période donnée du remboursement des soins effectués par l’assurance maladie.

La suite ordinale des sanctions peuvent être prononcées à l’encontre de professionnels de santé par la Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre ou par la Chambre disciplinaire de première instance du Conseil régional de l’Ordre : avertissement, blâme, remboursement du préjudice subi par la CPAM, interdiction temporaire ou définitive de donner des soins aux assurés sociaux, interdiction temporaire ou définitive d’exercer. Ces actions sont exercées par les services médicaux et/ou les CPAM.

La suite pénale pour les fraudes les plus graves ou les plus manifestes, une plainte pénale (ou un signalement au Procureur) est déposée par les CPAM auprès du procureur de la République avec toutes les conséquences possibles pour le fraudeur : amende, peine de prison dans certains cas, dommages et intérêts, interdiction d’exercer (pour les professionnels de santé) ou de gérer une entreprise (pour les employeurs).